Моноклональные антитела в лечении сахарного диабета I типа
Здравствуйте, в этой статье мы постараемся ответить на вопрос: «Моноклональные антитела в лечении сахарного диабета I типа». Если у Вас нет времени на чтение или статья не полностью решает Вашу проблему, можете получить онлайн консультацию квалифицированного юриста в форме ниже.
Поскольку при сахарном диабете 1-го типа вырабатываются аутоантитела против островковых антигенов, то с позиции долгосрочного терапевтического эффекта следует обеспечить антиген-специфическую иммунную толерантность к островковым антигенам и обратить вспять аутоиммунный фенотип. Другими словами, необходимо сделать так, чтобы иммунная система начала более лояльно относиться к бета-клеткам, прекратив атаковать их.
Сахарный диабет 1-го типа — хроническое аутоиммунное заболевание, при котором разрушаются продуцирующие инсулин бета-клетки в островках Лангерганса поджелудочной железы.
Антигеннеспецифичная терапия
Завершенные исследования
Исследователи предпринимали попытки использования с профилактической целью таких «безопасных» иммуномодуляторов, как БЦЖ, никотинамид, кетотифен и др. (см. табл. 4). Было продемонстрировано, что никотинамид предотвращает развитие СД у NOD-мышей [17, 50]. В присутствии никотинамида [3-клетки имеют большую устойчивость к токсическим агентам [30], действию макрофагов и их цитокинов [8, 26] и больший регенеративный резерв [51]. В [3-клетках грызунов основной целью никотинамида является фермент поли(АДФ-рибо- за)полимераза (ПАРП). Этот фермент может истощать внутриклеточный запас никотинамидадениндинуклео- тида (НАД+), когда активируется фрагментами поврежденной ДНК в поврежденных [3-клетках, для синтеза по- ли(АДФ-рибозы). Доказательством этому является отсутствие протективного действия никотинамида в островковых клетках с недостатком ПАРП [21].
Вакцинация БЦЖ также снижала частоту развития СД у NOD-мышей [38]. Кроме того имелись спорадические данные о протективном действии этой вакцины по отношению к (3-клеткам при введении сразу после манифестации СД [3]. На основании этого было выдвинуто предположение о профилактическом действии БЦЖ на диабет.
Также на основании результатов, полученных в лабораторных условиях на грызунах, исследовали профилактическое действие аглютеновой диеты [22]. Однако в клинических исследования на людях с высоким риском развития СД эффективность перечисленных «безопасных» ИТП фактически отсутствовала [7, 14, 19, 23, 28, 34].
Ингибитор Т-клеток циклоспорин также использовали с профилактической целью в минимальной дозировке [9]. На фоне его приема наблюдалась только задержка развития, но не предотвращение СД. Так, в контрольной группе все 9 человек заболели СД в течение 1 года. А в группе, получавшей лечение циклоспорином, 4 человека из 6 заболели СД на 5, 24, 24 и 47-й месяцы, а 2 оставшихся не заболели в течение 47 и 57 мес после начала исследования.
1. Agardh C. D., Cilio C. M., Lethagen A. et al. // J. Diabet. Compl. — 2005. — Vol. 9. — P. 238-246.
2. Akerblom H. K., Virtanen S. M., Ilonen J. et al. // Diabetologia. — 2005. — Vol. 48. — P. 829-837.
3. Allen H. F., Klingensmith G. J., Jensen P. et al. // Diabetes Care. — 1999. — Vol. 22. — P. 1703-1707.
4. Alleva D. G., Maki R. A., Putnam A. L. et al. // Scand. J. Immunol. — 2006. — Vol. 63. — P. 59-69.
5. Atkinson M. A., Leiter E. H. // Nat. Med. — 1999. — Vol. 5. — P. 601-604.
6. Atkinson M. A. // ADA Outstanding Scientific Achievement Lecture. — 2004. — Vol. 54. — P. 1253-1263.
7. Bohmer K. P., Kolb H., Kuglin B. et al. // Diabetes Care. — 1994. — Vol. 17. — P. 138-141.
8. Buscema M., Vinci C., Gatta C. et al. // Metabolism. — 1992. — Vol. 41. — P. 296-300.
9. Carel J. C., Boitard C., Eisenbarth G. et al. // J. Autoimmun. — 1996. — Vol. 9. — P. 739-745.
10. Carrascomarin E., Shimizu J., Kanagawa O., Unanue E. R. // J. Immunol. — 1996. — Vol. 156. — P. 450-458.
11. Chatenoud L., Primo J., Bach J. F. // J. Immunol. — 1997. — Vol. 58, N 6. — P. 2947-2954.
12. Chatenoud L. // Curr. Dir. Autoimmun. — Basel, 2001. — Vol. 4. — P. 333-350.
13. Corper A. L., Stratmann T., Apostolopoulos V. et al. // Science. — 2000. — Vol. 288. — P. 505-511.
14. Dahlquist G., Gothefors L. // Diabetologia. — 1995. — Vol. 38. — P. 873-874.
15. DPT-1 Diabetes Study Group // N. Engl. J. Med. — 2002. — Vol. 346. — P. 17685-1691.
16. Elias D., Cohen I. R. // Lancet. — 1994. — Vol. 343. — P. 704-706.
17. Elliott R. B., Pilcher C. C., Stewart A. et al. // Ann. N. Y. Acad. Sci. — 1993. — Vol. 696. — P. 333-341.
18. Fuchtenbusch M., Rabl W., Grassl B. et al. // Diabetologia. — 1998. — Vol. 41. — P. 536-541.
19. Gale E. A., Bingley P. J., Emmett C. L., Collier T. // Lancet. — 2004. — Vol. 363. — P. 925-931.
20. Harrison L. C., Honeyman M. C., Steele C. E. et al. // Diabetes Care. — 2004. — Vol. 27. — P. 2348-2355.
21. Heller B., Wang Z.-Q., Wagner E. F. et al. // J. Biol. Chem. — 1997. — Vol. 270. — P. 11176-11180.
22. Hummel M., Bnifacio E., Naserke H. E., Ziegler A. G. // Diabetes Care. — 2002. — Vol. 25. — P. 1111-1116.
23. Huppmann M., Baumgarten A., Ziegler A. G., Bonifacio E. // Diabetes Care. — 2005. — Vol. 28. — P. 204-206.
24. Huurman V. A., Decochez K., Mathieu C. et al. // Diabet. Metab. Res. Rev. — 2007. — Vol. 23, N 4. — P. 269-275.
25. Keller R. J., Eisenbarth G. S., Jackson R. A. // Lancet. — 1993. — Vol. 341. — P. 927-928.
26. Kolb H., Burkart V., Appels B. et al. // J. Autoimmun. — 1990. — Vol. 3. — P. 117-120.
27. Kuhn R., Lohler J., Rennick D. et al. // Cell. — 1993. — Vol. 75. — P. 263-274.
28. Lampeter E. F., Klinghammer A., Scherbaum W. A. et al. // Diabetes. — 1998. — Vol. 47. — P. 980-984.
29. Lazar L., Ofan R., Weintrob N. et al. // Diabet. Metab. Res. Rev. — 2006. — Publ. online: 24 November 2006 DOI: 10.1002/dmrr.711
30. Lazarow A., Liambies J., Tausch A. J. // J. Lab. Clin. Med. — 1997. — Vol. 38. — P. 249-258.
31. Lund T. et al. // Nature. — 1990. — Vol. 345. — P. 727-729.
32. Maki T., Ichikawa T., Blanco R., Porter J. // Proc. Natl. Acad. Sci. USA. — 1992. — Vol. 89. — P. 3434-3438.
33. Miyazaki T. et al. // Nature. — 1990. — Vol. 345. — P. 722-724.
34. Parent M. E., Siemiatycki J., Menzies R. et al. // Diabetes Care. — 1997. — Vol. 20. — P. 767-772.
35. Raz I., Elias D., Avron A. et al. // Lancet. — 2001. — Vol. 358. — P. 1749-1753.
36. Raz I., Elias D., Avron A., Tamir M. // Ann. N. Y. Acad. Sci. — 2006. — Vol. 1079. — P. 340-344.
37. Reich E. P., Sherwin R. S., Kanagawa O., Janeway C. A. J. // Nature. — 1989. — Vol. 341. — P. 326-328.
Эффективное лечение в «СМ-Клиника»
В нашем медицинском центре работают лучшие эндокринологи Санкт-Петербурга. На приеме у специалиста вы получите квалифицированную помощь – мы точно поставим диагноз и назначим лечение. Для записи на консультацию позвоните нам по указанным телефонам. Врач ответит на интересующие вас вопросы по диагностике, лечению и профилактике диабета.
Источники:
- А.Б. Ресненко. Сахарный диабет 2-го типа у детей и подростков: от патогенеза к лечению // Педиатрическая фармакология, 2011, т.8, №4, с.125-129.
- П.Ф. Литвицкий, Л.Д. Мальцева. Расстройства углеводного обмена у детей: сахарный диабет // Вопросы современной педиатрии, 2017, т.16, №6, с.468-480.
- ISPAD Clinical Practice Consensus Guidelines 2009 Compendium. Pediatric Diabetes. 2009; 10 (Suppl. 12): 210.
- И.И. Дедов, В.А. Петеркова, Т.Л. Кураева. Российский консенсус по терапии сахарного диабета у детей и подростков // Педиатрия, 2010, т.89, №5, с.6-14.
Сахарный диабет 1 типа
Сахарный диабет 1 типа у детей — заболевание, вызванное дефицитом в поджелудочной железе гормона инсулина, отвечающего за усвоение основного источника энергии: глюкозы. Если в организме не вырабатывается нужное количество инсулина, органы и ткани не усваивают «питание» — глюкозу. В результате уровень глюкозы в крови резко возрастает, но несмотря на это, глюкоза не может попасть в клетку. Из-за высокого уровня глюкозы, больной страдает постоянной жаждой (полидипсия) и повышенным выделением мочи (полиурия). При этом организм пытается всеми силами «добыть» источник энергии, начинает «сжигать» жиры, и диабетик теряет вес. Но в результате этой реакции вырабатываются побочные продукты — кетоны, оказывающие токсическое влияние на органы и системы, в особенности, на головной мозг.
Образ жизни при диабете 1 типа
Зачастую, люди с сахарным диабетом 1 типа обретают недуг в детском или юном возрасте. Болезнь неизлечима, так как происходит полное разрушение клеток поджелудочной железы. Инсулин не секретируется, поэтому сахар не усваивается организмом правильно. Возникает состояние, бороться с которым помогают только инсулиновые препараты.
Жизнь человека с таким диагнозом сводится к ежедневному контролю сахара и инъекциям. Долгая жизнь при этом недуге возможна, если вовремя обратиться к врачу и выполнять все его требования.
Сюда относится подбор питания, оно должно быть:
- Низкоуглеводным, обогащенным полезными продуктами.
- Дробным. Не менее 5 приемов пищи в день, при этом отказаться от переедания.
- Насыщенным клетчаткой, белками и жирами, (а не углеводами).
При этом важно помнить о режиме питья. Жидкость тоже необычайно важна при повышенном уровне сахара, так как выводит лишние токсины и шлаки, снижает уровень глюкозы.
Занятия спортом или любая физическая активность ускоряют метаболизм, нормализуют уровень сахара в крови. Это должно иметь постоянный характер, хотя бы два-три раза в неделю уделять для себя время. Диабетику стоит помнить и об отдыхе: сон не менее 8 часов в день, при этом избегать дневного сна.
Последние исследования показали, что во время отдыха в обеденное время процессы метаболизма нарушаются. Из-за этого клетки становятся менее восприимчивы к инсулину, а уровень сахара растет.
Критерии оценки качества медицинской помощи
| № | Критерии качества | Оценка выполнения |
| 1. | Выполнено измерение гликемии не реже 6 раз в 24 часа ежедневно | Да/Нет |
| 2. | Выполнено исследование уровня гликированного гемоглобина | Да/Нет |
| 3. | Выполнен анализ биохимический общетерапевтический (общий холестерин, липопротеины низкой плотности, триглицериды) | Да/Нет |
| 4. | Выполнено измерение артериального давления | Да/Нет |
| 5. | Выполнено исследование уровня тиреотропного гормона, свободного тироксина, антител к тиреопероксидазе и антител к тиреоглобулину у пациентов при диагностике диабета или при отсутствии данных результатов за последние два года | Да/Нет |
| 6. | Выполнено исследование уровня антител к тканевой трансглутаминазе или/и антител к эндомизию (IgA или IgG при дефиците IgA) при диагностике диабета или при длительности диабета 2-5 лет | Да/Нет |
| 7. | Выполнено исследование уровня альбумина в моче и креатинина в плазме крови с оценкой соотношения альбумин/креатинин альбуминурию у пациентов, начиная с возраста 11 лет, при длительности заболевания более 2-5 лет | Да/Нет |
| 8. | Выполнена консультация и прием врача-офтальмолога у пациентов, начиная с возраста 11 лет, при длительности заболевания более 2-5 лет | Да/Нет |
| 9. | Выполнена консультация и осмотр врача-невролога у пациентов, начиная с возраста 11 лет, при длительности заболевания более 2-5 лет | Да/Нет |
| Выполнена консультация медицинского психолога пациента и/или родителя. | Да/Нет | |
| Выполнена заместительная интенсифицированная и/или помповая инсулинотерапия (в зависимости от медицинских показаний) | Да/Нет | |
| Проведено обучение в школе диабета по структурированной программе | Да/Нет |
Классификация (ВОЗ, 1999)
- Сахарный дибет типа 1:
- аутоиммунный;
- идиопатический.
- Сахарный дибет типа 2.
- Другие типы сахарного диабета:
- генетические дефекты функции бета-клеток;
- генетические дефекты в действии инсулина;
- болезни экзокринной части поджелудочной железы;
- эндокринопатии;
- диабет, индуцированный лекарствами или химическими веществами;
- инфекционные заболевания;
- необычные формы иммунно-опосредованного диабета;
- другие генетические синдромы, сочетающиеся с сахарным диабетом.
- Гестационный сахарный дибет.
Clinical manifestations of type 1 diabetes mellitus (type 1 diabetes) in children largely depend on the age of the child and the degree of decompensation of metabolic processes at the time of its diagnosis. Early detection of diabetes and early treatment can improve the prognosis of the disease and reduce the risk of further complications and adverse outcomes.
The purpose of this work: to identify the features of the manifestation of type 1 diabetes in children in the Perm Region, who fell ill from 2002 to 2017.
Methods. The data of anamnesis, clinical and instrumental methods of research were analyzed in 378 patients with newly diagnosed diabetes mellitus type 1 in the period of hospitalization from 2002 to 2017 (378 people).
Results. It is revealed that boys and girls get diabetes with the same frequency. The incidence of disease in recent years among rural residents remains at a lower level than in the cities of the region. There is a high incidence of disease throughout the year, regardless of the season. Initiating factors are infectious diseases, as well as various stressful situations. A standard examination in patients revealed changes corresponding to the state of hyperglycemia. One third of patients had ketoacidosis of varying severity. In 11% of children, diabetes mellitus was suspected during routine follow-up. Among the comorbidities most frequently encountered are problems of the nervous system and other endocrine diseases. Almost a quarter of patients had burdened heredity according to type 1 diabetes. When comparing the data of anamnesis and manifestation of type 1 diabetes with the data of other regions, no significant difference was found.
CTLA4 – cytotoxic T-lymphocyte-associated protein 4 (цитотоксический белок 4, связанный с Т-лимфоцитами)
GADA – Glutamic Acid Decarboxylase Autoantibodies (аутоантитела к глутаматдекарбоксилазе)
IAA – Insulin Autoantibodies (аутоантитела к инсулину)
IA-2 – Insulinoma-Associated-2 Autoantibodies (аутоантитела к тирозинфосфатазе)
ICA – Islet Cell Cytoplasmic Autoantibodies (аутоантитела к структурам островковых клеток)
IL2RA – Interleukin-2 receptor alpha chain (альфа субъединица рецептора интерлейкина-2)
HbA1c – гликированный гемоглобин
HLA – Human Leukocyte Antigens (человеческий лейкоцитарный антиген)
PTPN22 – Protein tyrosine phosphatase, non-receptor type 22 (протеин-тирозинфосфатаза, нерецепторный тип 22)
ZnT8A – Zinc Transporter 8 (аутоантитела к транспортеру цинка 8)
АГ – артериальная гипертензия
АД – артериальное давление
АПФ – ангиотензинпревращающий фермент
АТ – антитела
АТХ – анатомо-терапевтическо-химическая классификация
ГК – глюкоза крови
ДЗН – диск зрительного нерва
ДКА – диабетический кетоацидоз
ДМО – диабетический парамакулярный отек
ДНК – дезоксирибонуклеиновая кислота
ДН – диабетическая нефропатия
ДПП – диабетическая периферическая полинейропатия
ДР – диабетическая ретинопатия
ИМТ – индекс массы тела
ИРИ – иммунореактивный инсулин
КАН – кардиоваскулярная форма автономной нейропатии
ЛПНП – липопротеиды низкой плотности
МИИ – множественные инъекции инсулина
МКБ-10 – международная классификация болезней 10-го пересмотра
МНН – международное непатентованное название
НМГ – непрерывное мониторирование глюкозы
НПИИ – непрерывная подкожная инфузия инсулина
НПХ-инсулин – нейтральный протамин Хагедорна
НСД – неонатальный сахарный диабет
ПГТТ – пероральный глюкозотолерантный тест
СД – сахарный диабет
СД 1 – сахарный диабет 1 типа
СД 2 – сахарный диабет 2 типа
СКФ – скорость клубочковой фильтрации
ТГ – тиреоглобулин
ТПО – тиреопероксидаза
ТТГ – тиреотропный гормон
Т4св. – свободный тироксин
ФМГ – флеш-мониторинг глюкозы
ЧСС – частота сердечных сокращений
ХЕ – хлебная единица
ЭКГ – электрокардиография
ТЕРМИНЫ И ОПРЕДЕЛЕНИЯ
Аналоги инсулина – форма инсулина, в которой произведены некоторые изменения в молекуле человеческого инсулина. Аналог действует так же, как инсулин, но с фармакокинетическими/фармакодинамическими различиями, которые могут иметь преимущества
Базальный режим – введение инсулина помпой в автоматическом режиме с заданной пользователем скоростью (постоянной или изменяющейся в течение суток)
Болюсы инсулина – дискретно вводимые пользователем инсулиновой помпы дозы инсулина, необходимые для поддержания гликемии после еды и для коррекции гипергликемии
Вариабельность гликемии – показатель частоты, продолжительности и амплитуды изменений уровня глюкозы в крови за определенный период времени
Гипергликемия – уровень глюкозы в крови выше нормальных значений
Гипогликемия – уровень глюкозы в крови ниже нормальных значений
Гликемия – концентрация глюкозы в крови
Гликированный гемоглобин – показатель, который отражает средний уровень глюкозы в крови за последние 2–3 месяца
Инсулин – гормон, в физиологических условиях секретируемый бета-клетками поджелудочной железы и регулирующий уровень глюкозы в крови, стимулируя поглощение глюкозы тканями
Инсулиновая помпа – устройство для непрерывной подкожной инфузии инсулина
Инфузионная система – одноразовый комплект медицинских изделий, через который осуществляется инфузия инсулина, состоящий из резервуара для инсулина, устанавливаемой подкожно канюли (тефлоновой или стальной), а также катетера, связывающего резервуар и канюлю
Липодистрофия – патологическое изменение жировой ткани в местах инъекций инсулина
Помповая инсулинотерапия – способ инсулинотерапии, осуществляемый путем непрерывной подкожной инфузии инсулина с помощью инсулиновой помпы
Прандиальный инсулин – инсулин короткого действия, вводимый на прием пищи
Калькулятор болюса – математический алгоритм, позволяющий помпе рассчитать дозу болюса на еду и/или коррекцию гликемии, исходя из введенных пользователем показателей (количество углеводов в пище, гликемия) и на основе предустановленных индивидуальных коэффициентов (углеводный коэффициент, чувствительность к инсулину, целевая гликемия, время действия инсулина и др.)
Хлебная единица – способ оценки количества углеводов в пище. Одна хлебная единица эквивалентна 10–12 граммам углеводов
Шприц-ручка – устройство для инъекций инсулина
7.1 ОСЛОЖНЕНИЯ СД 1
Специфические осложнения СД в детском и подростковом возрасте – микрососудистые нарушения: диабетические ретинопатия (ДР), нефропатия (ДН), нейропатия.
Факторы риска:
- большая длительность заболевания, старший возраст и пубертатный период;
- курение;
- АГ;
- дислипидемия;
- отягощенная наследственность в отношении развития осложнений;
- ожирение;
- сидячий образ жизни.
Патогенез специфических осложнений СД сложен: нарушения микроциркуляции, свертывающей и фибринолитической систем крови, системы антиоксидантной защиты, обмена белковых компонентов сосудистой стенки и проницаемости сосудов. Хроническая гипергликемия активирует процессы неферментативного гликирования белков, полиоловый путь метаболизма глюкозы и прямую глюкозотоксичность.
7.1.1 ДИАБЕТИЧЕСКАЯ РЕТИНОПАТИЯ
ДР – микрососудистое осложнение СД, характеризующееся поражением сетчатки в результате ишемии, повышения проницаемости и эндотелиальной дисфункции сосудов, приводящее к значительному снижению зрения вплоть до его полной потери.
Классификация. Стадии ДР:
1.Непролиферативная: единичные микроаневризмы, мелкие интраретинальные кровоизлияния, отек сетчатки, твердые и мягкие экссудативные очаги. Возможен диабетический макулярный отек (ДМО).
2.Препролиферативная: Присоединение венозных аномалий (четкообразность, извитость, «петли»), множество твердых и мягких экссудатов, интраретинальные микрососудистые аномалии, крупные ретинальные геморрагии. ДМО.
3.Пролиферативная (у детей редко): Неоваскуляризация ДЗН и/или других отделов сетчатки, ретинальные, преретинальные и интравитреальные кровоизлияния (гемофтальм), образование фиброзной ткани в области кровоизлияния и по ходу неоваскуляризации. ДМО.
4.Терминальная (у детей не встречается) – неоваскуляризация угла передней камеры глаза, ведущая к возникновению вторичной рубеозной глаукомы Образование витреоретинальных шварт с тракционным синдромом, приводящее к отслойке сетчатки. ДМО.
- Рекомендуется ежегодно у пациентов с СД 1, начиная с возраста 11 лет, при длительности заболевания 2–5 лет проведение осмотра и консультации врача-офтальмолога с целью своевременного выявления ДР [94].
Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 3)
Комментарии: Скрининг на ДР проводится с помощью определения ретинальной остроты зрения (визометрия), биомикроскопии глазного дна, офтальмоскопии при расширенном зрачке (осмотр периферии глазного дна с использованием трехзеркальной линзы Гольдмана) и биомикрофотография глазного дна с использованием фундус-камеры [95; 96].
- Рекомендуется проводить скрининг на ДР чаще одного раза в год у пациентов с СД 1 при высоком риске потери зрения с целью его предотвращения [95].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)
Комментарии: В связи с потенциальным ухудшением течения ДР у пациентов с длительным плохим гликемическим контролем при его стабильном улучшении рекомендуется проводить офтальмологический мониторинг до начала интенсивного лечения и каждые три месяца в течение 6–12 месяцев после его начала, особенно если ДР перед началом интенсификации терапии находилась на умеренной непролиферативной стадии или более тяжелой или произошло ее прогрессирование на фоне лечения.
- Рекомендуется у пациентов с СД 1 и тяжелой непролиферативной ретинопатией и/или ДМО проведение лазерокоагуляции и интравитреальное введение средств, препятствующих новообразованию сосудов (анти-VEGF) (vascular endothelial growth factor) – #ингибиторов эндотелиального фактора роста сосудов (дозы соответствуют инструкциям по медицинскому применению лекарственных препаратов данной фармакологической группы относительно взрослых пациентов), с целью предотвращения или снижения частоты и/или уровня потери зрения [95; 97; 98].
Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 5)
Комментарии: несмотря на то что не имеется достаточно литературных данных, подтверждающих эффективность и безопасность лазерокоагуляции и интравитреального введения средств, препятствующих новообразованию сосудов (анти-VEGF) у детей с СД 1, данные методы обладают доказанной эффективностью при ДР у взрослых пациентов с СД 1 [97, 98]. Поэтому нет никаких оснований предполагать, что эти данные не могут распространяться на детей с СД 1.
7.1.2 ДИАБЕТИЧЕСКАЯ НЕФРОПАТИЯ
ДН – специфическое поражение почек при СД, сопровождающееся формированием узелкового гломерулосклероза, приводящего к развитию терминальной почечной недостаточности, требующей проведения заместительной почечной терапии (диализ, трансплантация).
Классификация. Стадии ДН:
1.Первая стадия ДН характеризуется клубочковой гипертрофией, гиперфильтрацией и гиперперфузией.
2.Вторая стадия – субклинические морфологические изменения, характеризующиеся увеличением уровня экскреции альбумина в пределах нормального диапазона.
3.Третья стадия характеризуется дальнейшим увеличением экскреции альбумина от 30 до 300 мг/сутки или от 20 до 200 мкг/мин в сутки или в разовой порции мочи, что указывает на развитие микроальбуминурии.
4.Четвертая стадия характеризуются развитием явной протеинурии (макрооальбуминурия) >200 мкг/мин или >300 мг/сутки).
5.Пятая стадия – развитие терминальной стадии почечной недостаточности (ХПН).
- Рекомендуется ежегодно у пациентов с СД 1, начиная с возраста 11 лет, при длительности заболевания 2–5 лет исследование уровня альбумина и креатинина в моче с оценкой соотношения альбумин/креатинин с целью своевременного выявления ДН [94].
Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 3)
Комментарии: Наличие микроальбуминурии подтверждается следующим: соотношение альбумин/креатинин от 2,5 до 25 мг/ммоль или от 30 до 300 мг/г (разовая порция мочи) у мужчин и от 3,5 до 25 мг/ммоль или от 42 до 300 мг/г у женщин (из-за снижения экскреции креатинина).
Разовая порция мочи на микроальбуминурию предпочтительнее из-за известных суточных колебаний экскреции альбумина и постуральных эффектов. Сбор суточной мочи на микроальбуминурию затруднителен и малоинформативен.
Вследствие биологической вариабельности необходимо использовать два из трех положительных образца утренней мочи на микроальбуминурию для ее подтверждения. Стойкая альбуминурия (протеинурия) определяется наличием изменений в двух или всех трех пробах в течение периода от 3 до 6 месяцев.
Факторами, которые могут давать ложноположительные результаты, являются следующие: предшествующая физическая нагрузка, инфекции, повышенная температура тела, менструальные выделения, заболевания почек, лихорадка и выраженная гипергликемия. Аномальные (ложноположительные) результаты тестирования должны перепроверяться, так как микроальбуминурия может быть преходящей.
- Рекомендуется использование препаратов из группы ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента (АПФ) (таблица 8) у пациентов с СД 1 и постоянной микроальбуминурией для снижения уровня и прогрессирования альбуминурии [99; 100].
Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 2)
Комментарии:
Таблица 8. Ингибиторы АПФ
|
Анатомо-терапевтическо-химическая классификация (АТХ) |
Международное непатентованное название (МНН) |
Способ применения |
Доза и длительность приема |
Ссылки |
|
ингибиторы АПФ |
#каптоприл** |
Внутрь, 2–3 раза в день |
0,9 мг/кг/день |
[99] |
|
#эналаприл** |
Внутрь, один раз в сутки |
10–20 мг/день |
[100] |
Стадии развития заболевания
Заболевание представляет собой неразрывный процесс, который последовательно прогрессирует в течение длительного времени.
Выделяют несколько стадий СД1:
- Стадия 1 — характеризуется наличием признаков аутоиммуного процесса (наличие аутоантител). При этом глюкоза в крови в пределах нормы, а клинические проявления СД отсутствуют. Длительность первой стадии может составлять месяцы или годы.
- Стадия 2 — прогрессирование аутоиммунного процесса. Клинические проявления заболевания отсутствуют, но выявляются нарушения углеводного обмена.
- Стадия 3 — манифестация СД1 (момент первого выявления заболевания) с классической клинической картиной.